LENTES DE CONTACTO Y BAJA VISIÓN

LÓPEZ-ALEMANY A, USON E

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INTRODUCCIÓN

En el mundo actual existe cada vez más población con graves deficiencias visuales causadas por distintas enfermedades, procesos generativos o accidentes. Ante esta situación, y dependiendo del caso, la baja visión puede ayudar a estos ciudadanos a desarrollar sus actividades de una forma más normalizada. En esta baja visión no solo hay que pensar en sistemas ópticos implantados en las gafas u otros sistemas de ampliación de la imagen más allá de ellas, sino que también las lentes de contacto (LC) pueden tener algún protagonismo dentro de las distintas armas con las que la baja visión lucha contra estas deficiencias funcionales.

CONCEPTO DE BAJA VISIÓN

Se define la baja visión como aquella visión que presenta el sujeto con valores de agudeza visual (AV) por debajo de 3/10 y/o un campo visual menor de 20º de amplitud. No obstante, el paciente con baja visión (1) es una persona con una alteración ocular cuyo rendimiento visual ha disminuido como consecuencia de una menor AV, un campo visual anómalo, una reducción de la sensibilidad al contraste u otras disfunciones oculares que impiden rendir a plena capacidad en comparación con una persona normal de la misma edad y sexo. Es decir, no solo la cuantificación mediante unos valores nos delimitará quién esta dentro del concepto de la baja visión.

SOLUCIONES A LA BAJA VISIÓN

Ante la baja visión del paciente se le pueden ofrecer distintas soluciones, muchas de ellas basadas en equipos ópticos y otras en la actuación sobre el medio ambiente del sujeto. Entre las ayudas ópticas se distinguen tres grandes grupos: Lentes convexas, sistemas telescópicos y sistemas electrónicos. Y algunos de estos pueden estar integrados total o parcialmente por LC.

FUNCIÓN DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS POR LENTES DE CONTACTO EN BAJA VISIÓN

Las funciones que van a cumplir las LC en la baja visión son:

• Mejorar la morfología de la superficie corneal.

• Disminuir la intensidad de luz que llega a la retina.

• Absorber determinadas longitudes de onda.

• Aumentar el tamaño de las imágenes.

• Mejorar la calidad de las imágenes en procesos como el nistagmus.

La calidad de la morfología de la superficie corneal se puede mejorar substituyendo dicha superficie por la cara anterior de la LC. En el caso de la imagen (fig. 1), una superficie corneal alterada por una queratotomía radial que indujo un astigmatismo irregular, resultó mejorada por una LC de siloxano hidrogel de geometría inversa de 0,35 mm de espesor.

Figura 1. Efecto de una LC de silicona hidrogel de geometría inversa sobre la superficie corneal en una queratotomía radial.

Uno de los efectos que pueden producir las LC es sobre el aumento del tamaño de las imágenes, como puede observarse en el gráfico de la figura 2, en potencias de, por ejemplo, -12,50 D, la relación del tamaño de la imagen entre la obtenida con la LC y la obtenida con la gafa es de casi un 18 % mayor con la LC (2).

Figura 2. Variación del tamaño de la imagen con gafas o LC.

SISTEMAS INTEGRADOS POR LC EN BAJA VISIÓN

La posibilidad de participación de las LC en baja visión es amplia, otra cosa son los resultados y la funcionalidad de los mismos para el paciente. En dicha participación, se distinguen:

• Lentes ópticas convencionales.

• Telescopios.

• Microscopios.

• Filtros.

• Pupilas artificiales.

El uso de LC convencionales permite mejorar la calidad de la imagen recibida por el usuario en situaciones como las alteraciones de la morfología corneal, queratocono, astigmatismos irregulares postraumáticos o postquirúrgicos, etc. o, en casos de ametropías altas, sobre todo en las miopías. La mejoría de la superficie refractiva corneal en el primer caso es notoria con LC rígidas. Y en el segundo caso, de ametropías altas como la miopía magna, se mejorará de forma importante el tamaño las imágenes observadas con lentes de contacto, ya que producen una menor disminución de las mismas si se comparan con las que producen las gafas. Además, las LC producirán menos aberraciones y efectos prismáticos, ya que su centrado es más estable ante los movimientos oculares que con las gafas. El campo visual mejorará y la estética, factor psicológico importante, siempre será a considerar. El tratamiento de astigmatismos elevados no irregulares dará lugar a una mejor calidad de imagen en todas las posiciones de mirada con respecto a las gafas, cuya orientación de ejes es estática.

Un caso interesante de uso de LC en la baja visión es el de los nistagmus. Autores como Abrams (3), Grosvenor (4), Ludlam (5) y Sañudo (6) han indicado la mejoría de la visión en estos pacientes con LC no solo debido a la mejora en la calidad de la imagen, sino también a la disminución del movimiento nisgtámico; con la particularidad de que Sañudo y cols (6) utilizaron LC multifocales.

Las mismas lentes convencionales, en estos casos las blandas hidratables, de siloxano o no, permiten el tratamiento de enfermedades activas de la córnea como la queratopatía bullosa, que muchas veces no tiene una mejora definitiva de su estado, no solo pensando en sus síntomas sino también en mejorar la calidad de la imagen gracias a la superficie anterior de la lente.

La utilización de las LC en la conformación de un telescopio para uso en baja visión ya tiene su historia. En 1939, Belttman y MacNair (7) ya pensaron en la posibilidad de utilizar una LC como ocular de un telescopio Galileo. En 1960, Ludlam (8) uso una LC de -40,00 D y una lente en gafas de 26,30 D con una distancia al vértice de 13 mm, con ello conseguía un aumento de 1,52X y un campo total con una lente de diámetro 44 mm en gafas de 79 grados. Variando la distancia al vértice conseguía un mayor aumento a costa de reducir el campo de visión. Entre las ventajas del sistema telescópico con LC como ocular cabía reseñar el mayor campo de visión y la mejor estética del sistema si se comparaba con un telescopio montado en gafas. No obstante, entre las desventajas se encontraban la limitación de aumentos, el movimiento aparente del campo visual con el movimiento de la LC, el aspecto antiestético de las gafas con alto poder positivo, el ajuste preciso de las gafas, la acomodación poco eficaz que obligaba a usar suplementos para cerca y la necesidad de quitarse las LC para una visión no aumentada. Para mejorar el montaje anterior, en 1955, Voss (9) realizó una modificación del telescopio formado por LC para usarlo solo como LC normal, suprimiendo las gafas, o como un telescopio con las gafas. A este dispositivo lo denominó telescopio de LC bivisual (fig. 3). Para ello diseño una LC con un segmento de lente cóncava fuerte en el centro de la misma, que corregía la ametropía del paciente, asociado a una lente positiva en gafas que se utilizaba cuando se quería utilizar el sistema telescópico. La puesta en funcionamiento de este sistema bivisual tenía sus contras. Cuando solo se utilizase la LC, los rayos que pasaran por la zona cóncava no servirían para ver (fig. 3 A); mientras que cuando se utilizase el sistema telescópico los rayos de luz que transcurriesen por fuera de esta zona cóncava tampoco servirían (fig. 3 B). Todo ello produciría un efecto de velo que disminuiría el contraste de la imagen retiniana, siendo un nuevo hándicap para la función visual de muchos pacientes de baja visión. Más tarde, Filderman (10) mejoró el sistema bivisual de Voss realizando un área plana para el ocular en la parte delantera de la LC con un diámetro de 2,5 mm y colocando el objetivo en un segmento de 10 mm en el centro de la parte posterior de la lente plana situada en la gafas, era el llamado sistema Telecon (fig. 4). El usuario al mirar por el botón convexo utilizaba el sistema telescópico, mientras que al mover la cabeza, los ojos, o ambos a la vez, y mirar por la parte de la gafa sin botón, utilizaba solo el sistema no aumentado. Incluso, situando dos botones convexos en la parte posterior de la lente plana de las gafas podía construirse un sistema bifocal.

Figura 3. Sistema visual de Voss.

Figura 4. Sistema Telecon.

Tras estos intentos de configurar un sistema telescópico con una LC y otra lente de no contacto en el plano gafas, Feinbloom (11) diseñó un telescopio contenido en una LC, pero debido a que sobresalía más que una LC escleral, era difícil de adaptar y de utilizar posteriormente por el paciente.

De la misma forma puede diseñarse un telescopio de Galileo invertido, LC positiva como ocular y lente en gafas negativa como objetivo, para aumentar el campo objeto para aquellos pacientes que presentan un campo visual reducido, presentando buena AV. Este sistema presentará las carencias propias del sistema telescópico invertido, además de añadir las propias del sistema con LC.

La posibilidad de utilizar una LC positiva de alta potencia como un microscopio para ver de cerca también ha sido valorada por diversos autores (9,12), aunque este sistema reduce la distancia de trabajo, por la pérdida de la distancia al vértice de la LC, que de por si ya es corta cuando se utilizan en sistemas de gafas.

Uno de los sistemas que pueden ayudar al paciente con baja visión en algunos casos son las LC tintadas que funcionan como filtros que absorben determinadas longitudes de onda (13). La facilidad que tienen los hidrogeles para adquirir coloración con diferentes tintes permite individualizar el tipo de filtro que puede necesitarse para cada caso (14). Los filtros de corte selectivo son los que absorben una parte determinada del espectro, a diferencia de los filtros neutros que absorben el espectro de forma general. Sirvan como ejemplo el uso de ciertos filtros en pacientes con retinitis pigmentaria que son más «discretos» que el mismo tipo de filtros en gafas por su color naranja o rojo, las LC con filtros de color azul para mejorar el contraste o para pacientes albinos (figuras 5 y 6), o las LC con centro tintado de color rojo para acromatopsias y distrofias de conos (figs. 7 y 8) que favorecen el paso de las longitudes de onda del espectro rojo absorbiendo el resto.

Figura 5. Lente con filtro azul.

Figura 6. Albino con lente azul.

Figura 7. Lente con tintado rojo en el centro.

Figura 8. Paciente con distrofia de conos con lente con centro rojo.

El uso de LC como pupilas artificiales, las llamadas pupilentes, fueron descritas por Mazon (15) y utilizadas en baja visión por Rosenbloom (16). Presentando LC con pupila transparente de diferentes tamaños y periferia opaca, así como lentes con varios agujeros estenopéicos. Se pueden utilizar en aniridias, midriasis permanentes, colobomas de iris, subluxaciones del cristalino, alteraciones de la transparencia corneal no totales ni generalizadas, etc.

TIPOS DE LENTES DE CONTACTO UTILIZADAS

Los tipos de LC utilizados en casos de bajo visión son:

• LC blandas hidratables con siloxano o no.

• LC rígidas permeables al gas.

• LC esclerales permeables al gas.

Con ellas pueden conseguirse fines refractivos, terapéuticos y prostéticos. La finalidad refractiva de estas lentes se logra con lentes corneales o esclerales, y en sistema únicos o conformados por dos lentes, como el llamado sistema «piggy-back».

ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO EN EL PACIENTE DE BAJA VISIÓN

En principio, la adaptación no tiene que ser diferente a la adaptación de un paciente con visión normal. No obstante, dentro de ellas, dependerá del tipo de lente a adaptar y del caso. Habrá que hacer hincapié en el apartado de la manipulación de la lente y de su mantenimiento debido a su déficit visual. Para estos momentos, el paciente deberá ayudarse de otros elementos ópticos en el plano gafa y, si es necesario, deberá contar con el apoyo de alguna otra persona, familiar o no.

BIBLIOGRAFÍA

1. Faye E E. Identificación del paciente con baja visión. En: Faye E E. Clínica de la baja visión. ONCE, 1997; 3-14.

2. Westheimer G. The visual world of the new contact lens wearer. J. Am. Optom. Ass. 1962; 34: 135-138.

3. Abrams B. Correcting nystagmus with corneal lenses. Optom. Weekly 1955; 46: 809-812.

4. Grosvenor T P. Contact Lens Theory and Practice. The Professional Press, Chicago. 1963.

5. Ludlam WM. Clinical experience with the contact lens telescope. Am J Optom and Arch Am Acad Optom. 1960; 37: 362-372.

6. Sañudo Buitrago F, León Jiménez N, Coves Larrea A, López Alemany A. Multifocal contact lenses for nistagmus: A case report. Atti della fondazione Giorgo Ronchi 2004; 54: 663-667.

7. Bettman JW, McNair GS. A contact-lens-telescopic system. Am J Ophthalmol 1939; 22: 27-32.

8. Ludlam WM. Clinical experiencie with the contact lens telescope. Am J Optom and Arch Am Acad Optom, 1960; 37: 363-372.

9. Mandell R. Contact Lens Practice. Basic and Advanced. Chas C. Thomas ed. Illinois, 1965.

10. Filderman I P. The telecon lens for the partially-sighted. Am J Optom and Arch Am Acad Optom 1959; 36: 135-136.

11. Feinbloom W. Lecture: Subnormal Vision and Clinic. Post Graduate Course at American Academy of Optometry. San Francisco, 1960.

12. Bier N. Correction of subnormal Vision. Appleton-Century Crofts, 2ª ed. New York, 1970.

13. Vélez Lasso JM, Espin Morales F, Vélez Lasso P. Lentilles de contact comme support d’une filtre selectif. Etudes preliminaires. Contactologia 1996; 18: 87-89.

14. Vélez Lasso JM. Lentes de contacto tintadas. En: Durán de la Colina, J. Complicaciones de las lentes de contacto. Tecnimedia Editorial, S.L. Madrid, 1998.

15. Mazow, B. The pupilens, a preliminary report. Contacto 1958; 2: 128-131.

16. Rosenbloom A A. The controlled-pupil contact lens in low vision problems. J Am Optom Assoc, 1969 ; 8: 836-840.